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PROPRIÉTÉ CONCERNÉE PAR LES TRAVAUX

Adresse* :

CP*

Ville*

Référence(s) cadastrale(s)* :

DEMANDEUR / PAYEUR

Nom*

prénom*

PropriétaireAutre :

(Préciser)

Adresse* :

CP*

Ville*

Téléphone*

Email*

NATURE DES TRAVAUX FAISANT L’OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION

Particulier ou immeuble ou bâtiment public

Assainissement non collectif (une plusieurs ou cases à cocher)

Études préalables

(Préciser)

Mise en conformité de l’assainissement non collectif

Assainissement collectif (une plusieurs ou cases à cocher)

Études préalables

(Préciser)

Mise en conformité de la partie privative du branchement, y compris la gestion à la parcelle de la pluie courante

Déconnexion des eaux pluviales par infiltration par un ouvrage à ciel ouvert (pour les particuliers)

Montant (en € TTC)*

DESCRIPTION DES TRAVAUX PRÉVUS

PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER AVANT LES TRAVAUX

Rapport de diagnostic de non-conformité, datant de moins de 3 ans* (Taille max. 6 Mo) :

Devis détaillé des travaux prévus* (Taille max. 6 Mo) :

Plan du projet* (Taille max. 6 Mo) :

Si votre dossier répond aux critères, un courrier de notification du SIARE, qui vaudra accord sur les travaux éligibles, vous sera adressé. Vous pourrez alors commencer vos travaux.

Vous avez un délai de 12 mois, à compter de la date de ce courrier de notification, pour nous envoyer la facture acquittée des travaux.

Je soussigné

Nom*

prénom*

Adresse ou raison sociale* :

Adresse :

CP*

Ville*